KOMPLIKASI
DAN PENYULIT PADA KEHAMILAN TRIMESTER III
Perdarahan pada kehamilan harus
selalu dianggap sebagai suatu kelainan yang berbahaya. Yang dimaksud dengan
perdarahan antepartum adalah perdarahan pada triwulan terakhir dari kehamilan.
Batas teoritis antara kehamilan muda dan kehamilan tua adalah kehamilan 22
minggu, mengingat kemungkinan hidup janin diluar uterus. Perdarahan setelah
kehamilan 22 minggu biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada sebelum
kehamilan 22 minggu, oleh karena itu memerlukan penanganan yang berbeda.
Pada setiap perdarahan antepartum
pertama-tama harus selalu dipikirkan bahwa hal itu bersumber pada kelainan
plasenta, karena perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber pada
kelainan plasenta, sedangkan kelainan serviks tidak seberapa berbahaya.
Komplikasi yang terjadi pada
kehamilan trimester 3 dalam hal ini perdarahan antepartum, masih merupakan
penyebab kematian ibu yang utama. Oleh karena itu, sangat penting bagi bidan
mengenali tanda dan komplikasi yang terjadi pada penderita agar dapat
memberikan asuhan kebidanan secara baik dan benar, sehingga angka kematian ibu
yang disebabkan perdarahan dapat menurun.
A. SOLUSIO PLASENTA
Pengertian
Solusio plasenta adalah terlepasnya
plasenta dari tempat implantasinya yang normal pada uterus sebelum janin
dilahirkan. Definisi ini berlaku dengan masa gestasi diatas 22 minggu atau
berat janin diatas 500 gram. Istilah solusio plasenta juga dikenal dengan
istilah abruptio plasenta atau separasi prematur dari plasenta. Plasenta dapat
lepas seluruhnya yang disebut solusio plasenta totalis atau terlepas
sebagian yang disebut solusio plasenta parsialis atau terlepas hanya
pada sebagian kecil pinggir plasenta yang sering disebut ruptur sinus
marginalis.
Pelepasan sebagian atau seluruh
plasenta dapat menyebabkan perdarahan baik dari ibu maupun janin. Kejadian ini
merupakan peristiwa yang serius dan merupakan penyebab sekitar 15% kematian
prenatal. 50% kematian ini disebabkan oleh kelahiran prematur dan sebagian
besar dari sisa jumlah tersebut meninggal karena hipoksia intrauterin.
Perdarahan yang terjadi karena terlepasnya plasenta dapat menyelundup keluar
dibawah selaput ketuban, yaitu pada solusio plasenta dengan perdarahan keluar,
atau tersembunyi dibelakang plasenta membentuk hematoma retroplasenter.
Hematoma retroplasenter yaitu pada
solusio plasenta dengan perdarahan tersembunyi, atau kedua-duanya atau
perdarahannya menembus selaput ketuban masuk kedalam kantung ketuban. Solusio
plasenta dengan perdarahan tersembunyi menimbulkan tanda yang lebih khas dan
pada umumnya lebih berbahaya daripada solusio plasenta dengan perdarahan
keluar.
Solusio plasenta dapat dibagi
menjadi dua bagian, yaitu :
1)
Solusio plasenta dengan perdarahan tersembunyi, biasanya pada jenis ini keadaan
penderita lebih jelek, plasenta terlepas luas, uterus keras/tegang, sering
berkaitan dengan hipertensi.
2)
Solusio plasenta dengan perdarahan keluar, pada jenis ini biasanya keadaan umum
penderita relatif lebih baik, plasenta terlepas sebagian atau inkomplit dan
jarang berhubungan dengan hipertensi.
Etiologi/penyebab
Etiologi solusio plasenta belum
diketahui. Keadaan berikut merupakan faktor predisposisi/pemicu timbulnya
solusio plasenta, yaitu:
- Hipertensi esensialis atau hipertensi
- Tali pusat pendek
- Trauma eksternal
- Tekanan oleh rahim yang membesar pada vena cava
inferior
- Usia lanjut
- Multiparitas
- Defisiensi asam folat
- Versi luar yang kasar atau sulit
Nasib janin tergantung dari luasnya
plasenta yang terlepas dari dinding uterus. Apabila sebagian besar atau seluruhnya
terlepas, anoksia akan menyebabkan kematian janin. Apabila sebagian kecil yang
terlepas, mungkin tidak berpengaruh sama sekali atau tidak mengakibatkan gawat
janin.
Gambaran klinik
Solusio plasenta ringan
Ruptur sinus marginalis atau
terlepasnya sebagian kecil plasenta yang tidak berdarah banyak, sama sekali
tidak mempengaruhi keadaan ibu ataupun janinnya. Apabila terjadi perdarahan
pervaginam, warnanya akan kehitam-hitaman dan sedikit sekali. Perut mungkin
terasa agak sakit, atau terus menerus agak tegang. Walaupun demikian
bagian-bagian janin masih muda teraba. Uterus yang agak tegang ini harus
diawasi terus menerus apakah akan menjadi lebih tegang lagi karena perdarahan
yang berlangsung terus. Salah satu tanda yang menimbulkan kecurigaan akan
kemungkinan solusio plasenta ringan ialah perdarahan pervaginam yang
berwarna kehitam-hitaman, yang berbeda dengan perdarahan plasenta previa yang
berwarna merah segar. Apabila dicurigai keadaan demikian, sebaiknya dilakukan
pemeriksaan ultrasonografi.
Solusio plasenta sedang
Dalam hal ini plasenta telah
terlepas lebih dari seperempatnya, tetapi belum sampai duapertiganya luas
permukaannya. Tanda dan gejalanya dapat timbul perlahan-lahan seperti pada
solusio plasenta ringan, atau mendadak dengan gejala sakit perut terus menerus,
yang tidak lama kemudian disusul dengan perdarahan pervaginam. Walaupun
perdarahan pervaginam nampak sedikit , seluruh perdarahannya mungkin mencapai
1000ml. Ibu mungkin telah jatuh kedalam syok, demikian pula janinnya kalau
masih hidup dalam keadaan gawat.
Dinding uterus teraba tegang terus
menerus dan nyeri tekan sehingga bagian-bagian janin sukar diraba. Apabila
janin masih hidup, bunyi jantungnya sukar didengar dengan stetoskop biasa,
harus dengan stetoskop ultrasonik. Tanda-tanda persalinan telah ada, dan
persalinan itu akan selesai dalam waktu 2 jam. Kelainan pembekuan darah dan
kelainan ginjal mungkin telah terjadi, walaupun kebanyakan terjadi pada solusio
plasenta berat.
Solusio plasenta berat
Plasenta telah terlepas lebih dari
dua pertiga permukaannya. Terjadinya sangat tiba-tiba. Biasanya ibu telah jatuh
kedalam syok, dan janinnya telah meninggal. Uterusnya sangat tegang seperti
papan dan sangat nyeri. Perdarahan pervaginam tampaknya tidak sesuai dengan
keadaan syok ibunya, malah perdarahan pervaginam mungkin belum sempat terjadi.
Besar kemungkinan telah terjadi kelainan pembekuan darah dan kelainan ginjal.
Diagnosis
Tanda dan gejala solusio plasenta
berat
- sakit perut terus menerus
- nyeri tekan pada uterus
- uterus tegang terus menerus
- perdarahan pervaginam
- syok
- bunyi jantung janin tidak terdengar lagi
- air ketuban mungkin telah berwarna kemerah-merahan
karena bercampur darah
Pada solusio plasenta sedang tidak
semua tanda dan gejala perut itu lebih nyata, seperti sakit perut terus
menerus, nyeri tekan pada uterus dan uterus tegang terus menerus. Akan tetapi
dapat dikatakan tanda ketegangan uterus yang terus menerus merupakan tanda
satu-satunya yang selalu ada pada solusio plasenta, juga ada pada solusio
plasenta ringan. Menegakkan diagnosis solusio plasenta dengan menggunakan
ultrasonografi sangat membantu apabila mengalami keragu-raguan dalam menegakkan
diagnosis.
Komplikasi
Komplikasi pada ibu dan janin
tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas dan lamanya solusio plasenta
berlangsung. Komplikasi yang dapat terjadi adalah :
- kelainan pembekuan darah
- oliguria
- gawat janin
- kematian
- perdarahan. Perdarahan antepartum dan intrapartum pada
solusio plasenta hampir tidak dapat dicegah, kecuali dengan menyelesaikan
persalinan segera. Bila persalinan telah selesai, penderita belum bebas
dari bahaya perdarahan postpartum karena kontraksi uterus yang tidak kuat
untuk menghentikan perdarahan pada kala 3 dan kelainan pembekuan darah.
Kontraksi uterus yang tidak kuat itu disebabkan ekstravasasi darah
diantara otot-otot miometrium, seperti yang terjadi pada uterus
couvelaire.
Penatalaksanaan
Lakukan uji pembekuan darah,
kegagalan terbentuknya bekuan darah setelah 7 menit atau terbentuknya bekuan
darah lunak yang mudah terpecah menunjukan adanya koagulapati.
Transfusi darah segar
Jika terjadi perdarahan hebat (nyata
atau tersembunyi) lakukan persalinan segera.
Seksio caesarea dilakukan jika:
- janin hidup, gawat janin tetapi persalinan pervaginam
tidak dapat dilaksanakan dengan segera (pembukaan belum lengkap)
- janin mati tetapi kondisi serviks tidak memungkinkan
persalinan pervaginam dapat berlangsung dalam waktu singkat
- persiapan, cukup dilakukan penanggulangan awal dan
segera lahirkan bayi karena operasi merupakan satu-satunya cara efektif
untuk menghentikan perdarahan
partus pervaginam, dilakukan apabila :
janin hidup, gawat janin, pembukaan
lengkap dan bagian terendah didasar panggul.
- Amniotomi (bila ketuban belum pecah) kemudian percepat
kala 2 dengan ekstraksi forcep/vakum
- Janin telah meninggal dan pembukaan serviks lebih dari
2 cm
- Lakukan amniotomi (bila ketuban belum pecah) kemudian
akselerasi dengan 5 unit oksitosin dalam dextrose 5% atau RL, tetesan
diatur sesuai dengan kondisi kontraksi uterus.
- Setelah persalinan, gangguan pembekuan darah akan
membaik dalam waktu 24 jam, kecuali bila jumlah trombosit sangat rendah
(perbaikan baru terjadi dalam 2-4 hari kemudian.
B. PLASENTA PREVIA
Pengertian
Plasenta previa adalah keadaan
dimana plasenta berimplantasi pada tempat yang tidak normal, yaitu pada segmen
bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum.
Implantasi yang normal ialah pada dinding depan atau dinding belakang rahim
didaerah fundus uteri. klasifikasi plasenta previa didasarkan atas terabanya
jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu. Pembagian
plasenta previa :
- Plasenta previa totalis
: seluruh permukaan tertutup oleh jaringan plasenta
- Plasenta previa
parsialis
: sebagian pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta
- Plasenta previa
marginalis
: pinggir plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan
- Plasenta letak
rendah
: plasenta yang implantasinya rendah tapi tidak sampai ke ostium uteri
internum, pinggir plasenta kira-kira 3 atau 4 cm diatas pinggir pembukaan,
sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan lahir
Etiologi
Faktor terpenting terjadinya
plasenta previa adalah vaskularisasi yang kurang pada desidua sehingga menyebabkan
atrofi dan peradangan pada endometrium. Keadaan ini misalnya terdapat pada :
- Multipara, terutama kalau jarak kehamilan yang pendek
- Pada mioma uteri
- Kuretase yang berulang-ulang
Keadaan endometrium yang kurang baik
menyebabkan plasenta tumbuh/berimplantasi mendekati atau menutupi ostium
internum untuk mencukupi kebutuhan janin. Implantasi palsenta pada segmen bawah
rahim menyebabkan kanalis servikalis tertutup dan mengganggu proses persalinan
dengan terjadinya perdarahan.
Implantasi plasenta disebabkan oleh
:
- Endometrium di fundus uteri belum siap menerima
implantasi
- Endometrium yang tipis sehingga diperlukan perluasan
bagi plasenta untuk mampu memberikan nutrisi pada janin
- Villi korealis pada korion leave yang persisten
Gambaran klinik
- Perdarahan tanpa sebab, tanpa rasa nyeri serta
berulang, darah berwarna merah segar
- Perdarahan pertama biasanya tidak banyak, tetapi
perdarahan berikutnya hampir selalu lebih banyak dari sebelumnya
- Timbulnya penyulit pada ibu yaitu anemia sampai syok
dan pada janin dapat menimbulkan asfiksia sampai kematian janin dalam
rahim
- Bagian terbawah janin belum masuk pintu atas panggul
dan atau disertai dengan kelainan letak plasenta yang berada dibawah janin
- Pemeriksaan dalam dilakukan diatas meja operasi, teraba
jaringan plasenta
Komplikasi
Pada ibu
- Perdarahan pascasalin
- Syok hipovolemik
- Infeksi-sepsis
- Emboli udara (jarang)
- Kelainan koagulapati sampai syok
- Kematian
Pada anak
- hipoksia
- anemia
- kematian
penatalaksanaan
perdarahan yang disebabkan oleh
plasenta previa merupakan keadaan darurat kebidanan yang memerlukan penanganan
dengan baik. Tindakan yang akan kita pilih tergantung dari faktor-faktor :
- jumlah perdarahan banyak/sedikit
- keadaan umum ibu/anak
- besarnya pembukaan
- tingkat plasenta previa
- paritas
penanganan ekspektatif
- keadaan umum ibu dan anak baik
- janin masih kecil
- perdarahan sudah berhenti atau masih sedikit sekali
- kehamilan kurang dari 37 minggu
penanganan aktif/terminasi
Yaitu kehamilan harus segera
diakhiri sebelum terjadi perdarahan yang membawa maut, bila keadaan umum ibu
dan anak tidak baik, perdarahan banyak, ada his, umur kehamilan lebih dari 37
minggu.
- Persalinan dengan seksio caesarea
Segera melahirkan bayi dan plasenta
sehingga memungkinkan uterus berkontraksi dan perdarahan dapat segera
dihentikan, selain itu juga mencegah terjadinya laserasi serviks. Misalnya pada
penderita dengan perdarahan yang banyak, pembukaan kecil, nullipara dan tingkat
plasenta previa yang berat.
- Persalinan pervaginam
Dengan adanya penurunan kepala
diharapkan dapat menekan plasenta pada tempat implantasinya didaerah terjadinya
perdarahan selama proses persalinan berlangsung. Sehingga bagian terbawah janin
berfungsi sebagai tampon untuk mencegah perdarahan yang lebih banyak.
C. INSERSI VELAMENTOSA
Pengertian
Insersi velamentosa adalah insersi
tali pusat pada selaput janin. Insersi velamentosa sering terjadi pada
kehamilan ganda. Pada insersi velamentosa, tali pusat dihubungkan dengan
plasenta oleh selaput janin. Kelainan ini merupakan kelainan insersi funiculus
umbilikalis dan bukan merupakan kelainan perkembangan plasenta. Karena pembuluh
darahnya berinsersi pada membran, maka pembuluh darahnya berjalan antara
funiculus umbilikalis dan plasenta melewati membran. Bila pembuluh darah tersebut
berjalan didaerah ostium uteri internum, maka disebut vasa previa. Vasa
previa ini sangat berbahaya karena pada waktu ketuban pecah, vasa previa dapat
terkoyak dan menimbulkan perdarahan yang berasal dari anak. Gejalanya ialah
perdarahan segera setelah ketuban pecah dan karena perdarahan ini berasal dari
anak maka dengan cepat bunyi jantung anak menjadi buruk.
D. PLASENTA SIRKUMVALATA
Selama perkembangan amnion dan
korion melipat kebelakang disekeliling tepi-tepi plasenta. Dengan demikian
korion ini masih berkesinambungan dengan tepi plasenta tapi pelekatannya
melipat kebelakang pada permukaan foetal.
Pada permukaan foetal dekat pada
pinggir plasenta terdapat cincin putih. Cincin putih ini menandakan pinggir
plasenta, sedangkan jaringan disebelah luarnya terdiri dari vili yang timbul ke
samping, dibawah desidua. Sebagai akibatnya pinggir plasenta mudah terlepas
dari dinding uterus dan perdarahan ini menyebabkan perdarahan antepartum. Hal
ini tidak dapat diketahui sebelum plasenta diperiksa pada akhir kehamilan.
E.Ruptur sinus marginalis
Pecahnya pembuluh vena dekat tepi plasenta yang
terbentuk karena penggabungan pinggir ruang intervilli dengan ruang subcorial.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar